Parodontaltherapie

Bioaktive regenerative Parodontaltherapie

Parodontale Knochendefekte stellen in den meisten Fällen das Endstadium einer chronischen Parodontalerkrankung dar. Spezielle Membranen und Knochenersatz- sowie Knochenaufbaumaterialien werden seit vielen Jahren zur Rekonstruktion von Defekten im Bereich der Kiefer verwendet. In den letzten Jahren wurden günstige Ergebnisse mit bioaktiven Substraten erzielt. Amelogenine bzw. Schmelzmatrixproteine (Emdogain/Straumann, Schweiz) haben sich als ein bioaktives Behandlungsmittel zwischenzeitlich in der täglichen Praxis etabliert.

Die Therapie der parodontalen Knochendefekte kann resektiv oder regenerativ erfolgen, letztere unter Verwendung von spezifischen Membranen, von geeignetem Knochenersatzmaterial oder in Kombination von beiden. Die richtige Indikationsstellung unter Berücksichtigung der vorliegenden Diagnose sowie die Berücksichtigung eines bestimmten operativen Vorgehens führt zu einer Regeneration des parodontalen Gewebes.

Parodontalerkrankungen gehören zu den meist verbreiteten Infektionskrankheiten weltweit. Auswirkungen der Parodontalerkrankungen auf die Krankheiten anderer Organe wurden zwischenzeitlich nachgewiesen, sodass die Diagnostik und auch die Frühbehandlung von Parodontopathien einen hohen Stellenwert haben.

Die spontane natürliche Ausheilung von Knochendefekten ist aufgrund der wesentlich schnelleren Proliferation der den Defekt umgebenden Weichteilstrukturen begrenzt, sodass eine narbige Durchwachsung bzw. bindegewebiger Ersatz des Defektes in der Regel das Endergebnis der spontanen Knochenheilung darstellt.

In der sog. resektiven Parodontaltherapie werden Plaque, harte Ablagerungen und das infizierte Granulationsgewebe entfernt und so Anteile des Zahnhalteapparates geopfert, wobei eine narbige Ausheilung eines Knochen- und Weichteildefektes resultiert. Bei den resektiven Maßnahmen kommt es daher zu einem Attachmentverlust.

Neben der resektiven Therapie von marginalen
Knochendefekten wurde eine regenerative Behandlungsmethode etabliert, bei der mithilfe von Knochenersatzstoffen oder speziellen Membranen eine vollständige Ausheilung der parodontalen Defizite angestrebt wurde. Die alleinige Verwendung spezieller Membranen, mit denen das Hart- vom Weichgewebe separiert werden kann, brachte bereits günstige klinische Ergebnisse. Doch bei dieser membrangesteuerten Knochenregeneration wurde meist noch ein geeignetes Material als so genannter Platzhalter zur Auffüllung des Hohlraumes benötigt. Hier kamen autogener, allogener oder auch xenogener Knochen und alloplastische Knochenersatzmaterialien zum Einsatz. Die spezifischen Membranen werden sowohl aus resorbierbaren als auch aus nichtresorbierbaren Materialien hergestellt. In den vergangenen Jahren wurden Schmelzmatrixproteine (Amelogenine) als bioaktive Wirkstoffe eingeführt, die einen weitern Meilenstein in der regenerativen Parodontaltherapie darstellen.

Depuration und Konditionierung der Wurzeloberfläche

Jede Anwendung von Regenerationssubstraten setzt eine saubere Wurzeloberfläche voraus. Eine wichtige Voraussetzung für die prognostische Beurteilung und für den Erhalt der Zähne haben einerseits der Zustand des Zahnhalteapparates und zum anderen das Ausmaß des Verlustes des umgebenden marginalen Knochens.

Ist der marginale Knochen durch tiefe Zahnfleischtaschen reduziert, so kann bei richtiger Indikationsstellung eine Auffüllung der marginalen Knochendefekte mit auto-, allo-, xenogenen oder synthetischen Knochenersatzmaterialien neben den Maßnahmen der gesteuerten Geweberegeneration mit speziellen Membranen oder auch die Kombination beider Behandlungsverfahren eine Verbesserung der klinischen Situation ergeben. Die wichtigste Voraussetzung dabei ist eine saubere Wurzeloberfläche. Diese kann praktisch nur bei einer Bearbeitung unter Sicht erreicht werden. Eine schonende Darstellung des marginalen Bereiches lässt sich mit der modifizierten Widmann-Lappentechnik erreichen, wobei die postoperative Fixierung des mobilisierten Gingivalappens meist unproblematisch möglich ist. Auch eine rasche und primäre Wundheilung ist bei dieser Schnittführung zu erwarten. Bei der marginalen Schnittführung sollte man auf eine vollständige Durchtrennung der gesamten Weichteile bis auf den knöchernen Grund achten, weil so eine exakte Abschiebung des Lappens mit einem kleinen und scharfen Raspartorium möglich ist. Die Interdentalpapillen werden dabei immer auf der vestibulären Seite an der Basis durchtrennt, weil so eine Readaptation unter Sicht relativ einfach durchgeführt werden kann. Eine sichere Entfernung der parodontalpathogenen Mikroorganismen ist an schwer zugänglichen Stellen, wie z.B. bei tiefen Bifurkationsdefekten, an konkaven Wurzeloberflächen oder aus der Gingiva, nicht möglich. Der Gingivalappen braucht im Rahmen der Behandlung von marginalen ossären Defekten nur bis zum Knochenrand abgeschoben werden, wobei die Darstellung der interdentalen Räume einen besonderen Stellenwert hat, weil dort das Granulationsgwebe und die harten Konkremente bzw. der infektiöse Biofilm sorgfältig entfernt werden müssen. Die Interdentalpapillen können zur Schonung nach oral luxiert und vor der Reposition an der Basis vom Granulationsgewebe befreit werden. Nach der Depuration und Bearbeitung der Wurzeloberfläche im Sinne von Root-Scaling und Root-Planing wird die Wurzeloberfläche mit EDTA (engl. edetate disodium) konditioniert. Das gelartige Substrat, das als PrefGel – Präparat (Straumann, Feiburg) zur Verfügung steht, wird ca. 2 min. auf der Wurzeloberfläche belassen und danach mit steriler physiologischer Kochsalzlösung abgespült. Dieses Gel hat eine pH-Wert von 6,7, sodass keine Anlösung der Wurzeloberfläche stattfindet. Vielmehr wird die sog. Smearlyer-Schicht entfernt und die Kollagenmatrix auf der Dentinoberfläche freigelegt. Mit dieser Maßnahme ist die Vorbereitung der erkrankten Wurzeloberfläche abgeschlossen, sodass danach die spezifischen Maßnahmen zur Regeneration des verlorenen Parodontalgewebes durchgeführt werden können. Nach dieser Präparation können entweder die Membrantechnik, autogene, allo- oder xenogene Knochenersatzsubstate, synthetische Knochenregenerationsmaterialien, bioaktive Zubereitungen wie die Amelogenine oder Kombinationen zwischen den genannten Möglichkeiten zur Anwendung gelangen.

Bioaktive Regeneration des Parodontalgewebes

Nicht die Auffüllung der parodontalen Knochendefekte mit einem reizlosen Knochenersatzsubstrat, sondern die vollständige Regeneration des verloren gegangenen Parodontalgewebes ist heute das Ziel der Parodontaltherapie. Die Vorteile der Regeneration gegenüber der Reparation liegen auf der Hand, denn das nach einer regenerativen Behandlung gebildete Gewebe ist vollwertig in die Funktion des Parodonts einbezogen. Es liefert mehr Zahnhaltestrukturen und ist somit resistenter gegenüber einwirkenden Reizen als Fremdstoffe, die in der Parodontaltasche als Platzhalter liegen. Seit rund 10 Jahren haben Schmelzmatrixproteine zunehmend Eingang in die Therapie von Parodontalerkrankungen gefunden. Dieses bioaktive Therapiekonzept basiert auf Biomimikry oder Biomimetik, denn die Schmelzmatrixproteine ahmen den biologischen Entwicklungsprozess des parodontalen Gewebes durch Bildung einer 3-dimensionalen Matrix auf der Wurzeloberfläche und Auslösung einer 3-dimensionalen gezielten zellulären Wechselwirkung nach, die zur Neubildung des Parodontalgewebes führen. Schmelzmatrixproteine von Schweineembryonen, die als das Präparat Emdogain (Straumann, Freiburg) zur Verfügung stehen, enthalten in der verfügbaren Zubereitung zu 90% Amelogenin sowie die weiteren Proteinasen: Amelin, Amelobastin, Sheathlin, Enamelin und Tuftelin, die aufgrund einer biochemischen Homologie zum menschlichen Amelogenin alle einen stimulierenden Effekt auf die Zahnzementregeneration haben. Es ist heute das einzige verfügbare bioaktive Substrat dieser Art, das von der amerikanischen FDA (Food and Drug Administration) zugelassen und von der DGP (Deutsche Gesellschaft für Parodontologie) zur Anwendung empfohlen wurde. Die Anwendung des Emdogain ist einfach und bedarf im Grunde keiner weiteren Vorbereitung als der oben beschriebenen Depuration und Konditionierung der Wurzeloberfläche. Nach der Vorbereitung des Operationsgebietes wird das Schmelzmatrixpräparat über eine feine vom Hersteller mitgelieferte Kanüle in geringer Menge in die Zahntasche appliziert. Die möglichst trockene Wurzeloberfläche sollte mit dem Material benetzt sein. Um das Material durch Speichelspülung nicht zu rasch zu verlieren, sollte man alle Wundnähte vor der Anwendung von Emdogain legen und unmittelbar nach Applikation die Wunde verschließen. In zahlreichen Studien wurde die Wirksamkeit und die überwiegend zuverlässigen und guten Ergebnisse belegt. Breite Defekte bedürfen einer zusätzlichen Augmentation des Knochendefektes, wobei hier die biologischen oder die synthetischen Knochenersatzmaterialien zur Anwendung kommen können. Einige klinische Fälle mit weit fortgeschrittenen marginalen Knochendefekten wurden in einer Kombination von Emdogain und einem Granulat vom phasenreinen ß-Trikalziumphosphat (Cerasorb, Curasan AG, Kleinostheim) behandelt; dabei wurden zum Teil außerordentlich umfangreiche Regenerationen erreicht.

Schlussfolgerungen

Erfahrungen mit Knochenersatzmaterialien zur Auffüllung von parodontalen Knochendefekten bestehen seit vielen Jahren. Nicht oder nur gering resorbierbare Substrate zeigen auf lange Sicht eher ungünstige Ergebnisse, sodass der Vorzug den vollständig resorbierbaren Materialien gegeben werden sollte, damit das eingesetzte Material vollständig vom ortsansässigen Gewebe ersetzt wird. Biologisch aktive Substrate haben in den letzten Jahren Eingang in die systematische Behandlung von Parodontopathien gefunden und bei klinischen Studien sehr günstige Ergebnisse gezeigt. Das Präparat Emdogain eignet sich sehr gut zu einer Anwendung im Rahmen von systematischen Behandlungen von Parodontopathien. Größere Defekte lassen sich in einer Kombination von Schmelzmatrixproteinen und einem resorbierbaren Knochenregenerationsmaterial aufbauen. Die Unterstützung der Wundheilung durch resorbierbare und bioaktive Stoffe ermöglicht eine Regeneration verloren gegangenen Gewebes. Für die Therapie ergeben sich daraus neue und vielfältige Perspektiven. Weitere Stoffe, die eine Wiederherstellung vom Gewebe im Sinne einer Restitutio ad integrum erwarten lassen, werden in näherer Zukunft zur Verfügung stehen.